各县（区）医保局，市级定点医疗机构，市医保事务中心：

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的门诊慢性特殊疾病管理（以下简称为“门诊慢特病”），提高经办服务效能，优化认定程序，方便参保患者就诊，确保基金合理使用，收支平衡，现将有关事宜通知如下：

一、明确门诊慢特病保障范围和对象

门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。本通知适用于我市参加职工医保和居民医保的人员。

二、统一门诊慢特病病种和支付标准

（一）整合职工医保和居民医保门诊慢特病病种，执行统一规定。统一后的门诊慢特病病种和年度最高支付限额（详见附件1）。

（二）门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80％、70％报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10％、20％后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助报销政策按现行规定执行。参保职工自负的费用可从个人账户中支付。

（三）参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

三、规范门诊慢特病医药服务管理

全市执行统一的门诊慢特病认定标准（详见附件2）。定点医疗机构和医保医师严格执行医保药品、诊疗等目录的规定，不得开具与认定病种（包括附加病种）无关的用药、治疗和检查，优先使用国家带量采购的药品。发挥中医药在维护和促进人民健康中的独特作用，鼓励纳入医保范围内适宜、合理的中医医疗服务项目和中药用于门诊慢特病治疗。

依据省卫计委等五部门联合印发《甘肃省苯丙酮尿症患儿治疗费用城乡居民医疗保险报销实施方案的通知》，18周岁及以下的苯丙酮尿症患儿，因治疗疾病所行检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物费用按规定报销。

对享受门诊慢特病待遇的参保人员，医保医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方。探索定点医药机构为有需要的参保人员提供互联网复诊药品配送服务。

四、门诊慢特病实行定点就医管理

（一）全市医保定点医疗机构，可自愿申请承担门诊慢特病服务。医保经办机构应按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，根据定点医疗机构诊疗服务能力和医保管理水平，确定门诊慢特病定点医疗机构并签订服务协议。

（二）门诊慢特病定点医疗机构须做好申报受理、认定和就医购药服务、参保人员慢特病管理等工作。应设置专门窗口和便民门诊、专科诊室，明确专人负责受理并开展初审工作；应分类建立参保人员申报、认定台账，并将认定资料按相关规定归档管理；应严格执行医保政策，根据参保人员病情“合理用药、合理检查、合理治疗”，并对参保人员门诊就医情况详细记载。

（三）门诊慢特病医疗费用纳入年度总额预算管理。

五、优化门诊慢特病认定程序

门诊慢特病分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类病种。Ⅰ类病种由二级及以上门诊慢特病定点医疗机构受理、初审和认定后，报医保经办机构备案。Ⅱ类、Ⅲ类病种由门诊慢特病定点医疗机构受理、初审后，由医保经办机构按规定程序组织认定，也可由医保经办机构委托定点医疗机构认定。

（一）申报

1．门诊慢特病Ⅰ类病种申报可随时办理。申报者需向门诊慢特病定点医疗机构提交患者本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章），社会保障卡或身份证复印件，由门诊慢特病定点医疗机构按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》进行审核认定，并将相关资料向医保经办机构备案后，核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，享受相关待遇。

2．门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，原则上在每年的8—10月开始申报。参保人员凭社会保障卡或身份证复印件，向选择的门诊慢特病定点医疗机构申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，并填写《张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表》，统筹区域外的住院病历必须是二级及以上定点医疗机构的完整住院病历（须加盖医院病案专用章）。

（二）初审。定点医疗机构受理窗口应对照门诊慢特病准入标准，对参保人员提供的资料进行现场初审。经初审不符合条件的，应即时告知并退还相关资料；符合条件的，留存相关资料，连同申报资料报医保经办机构组织集中认定，或由医保经办机构委托定点医疗机构集中认定。

（三）认定。医保经办机构要完善和规范组织集中认定或委托集中认定规则。经认定符合标准的，由医保经办机构核发《张掖市基本医疗保险门诊慢特病补助通知单》，次年1月1日起享受相关待遇。

六、完善建档立卡贫困人口和边缘户门诊慢特病认定服务

对符合认定标准的建档立卡贫困人口和边缘户，医保经办机构应组织门诊慢特病定点医疗机构进行主动排查，随时申报，随时认定，确保应认尽认，不漏一人。医保经办机构要单独建立建档立卡贫困人口和边缘户门诊慢特病管理台账，精细管理并告知到人。

七、加强参保人员门诊慢特病管理

（一）异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为门诊慢特病诊疗的定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方（或清单）到参保地医保经办机构或指定的定点医疗机构审核报销；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

（二）享受门诊慢特病待遇人员在变更参保类别时，须向医保经办机构申请办理待遇接续手续，待遇保障标准按变更后参保或管理类别连续计算。

（三）经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

（四）门诊慢特病实行动态管理。医保经办机构应建立年度参保人员享受门诊慢特病待遇复审机制，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，应取消其享受门诊慢特病相关待遇。其复审费用按规定报销。

（五）已享受门诊慢特病待遇的参保人员，因治疗相应门诊慢特病而住院治疗的，住院期间不享受门诊慢特病待遇，出院后可恢复享受门诊慢特病待遇。

（六）参保单位欠费3个月以上的，暂停其职工医保门诊慢特病待遇。按规定补缴欠费后，可从欠费之月起享受门诊慢特病待遇。参保人员中断缴费的，其门诊慢特病待遇随之取消。

八、强化门诊慢特病监督管理

（一）医疗保障行政部门是门诊慢特病监督管理的责任主体，依法对医保经办机构、定点医疗机构执行门诊慢特病政策情况进行监督管理。

（二）医保经办机构要严格按照服务协议约定内容，完善病种台账管理制度，定期开展对病种准入、医疗服务行为和医疗费用等情况的专项检查，并将结果纳入考核内容。对违规的定点医疗机构和医保医师，按服务协议约定及医保医师工作规则处理，涉嫌违法的，移送医疗保障行政部门依法处理。

（三）定点医疗机构要认真执行门诊慢特病的管理制度，加强医保医师、药师的医德医风教育和日常管理，采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供门诊慢特病的预防、诊断、治疗和康复等服务。不得将医保报销项目转为自费支付，不得违规增加参保人员的自付比例。严格掌握住院标准，不得将门诊管理转为住院管理。医保医师要认真学习、熟练掌握门诊慢特病相关政策和标准，指导参保人员按政策规定就医购药，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，确保参保人员诊疗用药科学、合理、安全。

（四）对因出具虚假材料违规办理门诊慢特病的定点医疗机构，医保经办机构中止其门诊慢特病结算，并依法、依规追究相关人员责任；对于弄虚作假的参保人员，三年内不得申报门诊慢特病，对已享受门诊慢特病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的费用；对违法的定点医疗机构、参保人员依据《中华人民共和国社会保险法》予以处理。

九、做好门诊慢特病新旧政策衔接

（一）本通知自下发之日起执行。原《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补助管理办法》《张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》与本通知不一致的，按本通知执行。

（二）本通知实施之前已认定为门诊慢特病并享受待遇的参保人员可按原规定支付费用至年度期满，年度期满后按照新标准执行。

（三）市、县（区）医保经办机构应按照本通知制定工作规程、服务协议和考核标准；市级医保经办机构协调做好城乡居民、城镇职工信息系统改造工作。

附件1：张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和年度最高支付限额

附件2：张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准

附件3：张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请表

附件4：张掖市基本医疗保险门诊慢特病申请人员汇总表

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年10月29日