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根据省级相关文件精神，市医保局、市财政局于12月3日联合印发《关于贯彻落实三亚赌场统一门诊慢特病保障政策的通知》（张医保发〔2024〕24号）（以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、《通知》出台背景

为进一步规范三亚赌场职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理，完善三亚赌场基本医疗保险门诊慢特病保障范围、认定标准及待遇标准，省医疗保障局印发了《关于统一规范三亚赌场基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》（甘医保发〔2023〕94号）、《关于印发甘肃省基本医疗保险门诊慢特病经办管理规程的通知》（甘医保发〔2024〕60号），省医疗保障局、省财政厅联合印发《关于印发三亚赌场基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》（甘医保发〔2024〕49号）。为推进三亚赌场统一门诊慢特病政策落实，市医保局结合实际起草了《通知》，经广泛征求意见，联合市财政局印发，将于2025年1月1日起执行。

二、《通知》主要内容

（一）调整病种范围

《通知》将我市基本医保门诊慢特病病种调整为两类64种，其中Ⅰ类是三亚赌场统一纳入的63个病种，Ⅱ类是我市根据基金承受能力在省级限定选择纳入实施的病种范围保留的1个原纳入病种（女性盆腔炎）。病种范围在我市原有的56保障病种的基础上，取消了3个病种，分别为：动静脉人工内瘘成型术（取消原因：非门诊诊疗项目）、残疾儿童康复治疗（取消原因：其他保障病种治疗指征中已包含相关康复治疗）、椎间盘突出（取消原因：下一步中医日间诊疗将予以保障）。新增了13个覆盖人群广、长期费用负担重、与社会发展密切相关的病种纳入保障范围。新增加的具体病种包括：阿尔茨海默症、慢性肾脏病、慢性肾炎、肾病综合征、氟骨病、器质性精神病、包虫病、疟疾、黑热病、其他传染病和寄生虫病、砷中毒、克汀病、克山病。

《通知》结合国家医保门诊慢特病病种数据库中病种内涵、诊疗指南和临床诊断，对原保障相关病种进行了整合、细分。其中：将慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合并为慢性活动性肝炎；脑卒中、脑内出血、脑梗死、脑血管病后遗症合并为脑血管病后遗症；具有其他心脏瓣膜置换、具有假体心脏瓣膜合并为具有其他心脏瓣膜置换；将透析细分为血液透析、腹膜透析；恶性肿瘤门诊治疗细分为恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）；糖尿病伴有并发症细分为糖尿病伴有并发症（2种以内）、糖尿病伴有并发症（3种及以上）。

规范统一后病种包含原病种的有：“肺结核”含原病种“结核”“原发免疫性血小板减少症”含原病种“血小板减少性紫癜”“肝硬化失代偿期”含原病种“肝硬化”“高血压（高危）”含原病种“高血压并发症”。

（二）调整支付标准

1．在相应病种年度最高支付限额内，血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析共10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，门诊慢特病政策范围内报销比例职工基本医保由原来80％提高到90％，城乡居民基本医保由原来70％提高到80％。其他疾病职工基本医保报销比例由原来80％提高到85％，居民基本医保报销比例为70％不变。

2．参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种，其年度支付限额由原来“按照两个病种中最高的支付限额确定”调整为“在两个病种中最高病种支付限额的基础上加500元确定。”

3．门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，申报认定由原来“I类病种及农村低收入人口和已脱贫人口，不受病种限制，随时申报，随时受理，从通过认定、医保经办机构备案后次日享受待遇；Ⅱ类、Ⅲ类病种一个季度申报一次，从通过认定、医保经办机构备案后次季度首月起开始享受待遇。”调整为“所有病种随时申报、随时受理，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇。待遇享受开始日期以审核通过后，信息系统录入登记当日为准，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以年内剩余月份，取整数确定。”

（三）政策衔接

1．《通知》执行前已享受门诊慢特病待遇的参保人员，已认定的病种属于《通知》保障病种或属于合并的病种，参保人员不需再次申请认定，直接享受该病种或合并后病种待遇；已认定的病种属于细分的病种，按细分病种最低标准享受待遇，参保人员有异议的，可申请重新认定。

2．动静脉人工内瘘成型术、残疾儿童康复治疗、椎间盘突出3个已取消的病种，2024年1月1日起不再申办；之前已享受残疾儿童康复治疗门诊慢特病待遇的参保人员，根据原始申办认定资料对照《通知》相关病种认定标准合并至相应病种，享受相应病种待遇标准；之前享受椎间盘突出门诊慢特病待遇的参保人员，在2022年12月31日之前认定的人员已全部达到2年复审期限，2024年12月31日全部终止门诊慢特病保障待遇；2023年认定的人员按原政策规定执行复审期限（2年），达到复审期限不再复审，椎间盘突出门诊慢特病待遇自然终止。

（四）优化经办服务

《通知》要求各级医保经办机构要按照三亚赌场统一的门诊慢特病经办管理规程，组织定点医疗机构做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。

1．门诊慢特病认定由二级及以上定点医疗机构负责，具体认定医院由各县区医保经办机构审核确认。

2．参保人员可通过线上、线下方式提交门诊慢特病认定资料。门诊慢特病认定在20个工作日内办结。

3．建立门诊慢特病动态管理机制，有复审规定的病种，参保人员需在复审期限截止日前3个月内申请复审，复审流程与申请流程一致。做好新旧政策衔接，对已取得《通知》保障病种门诊慢特病资格的参保人员，病种复审期限统一从2025年1月起重新计算。

4．参保人员在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。对已开通门诊慢特病跨省直接结算的病种，跨省就医可享受直接结算。按照国家、省级安排部署，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省异地就医直接结算范围。

5．门诊慢特病认定结果三亚赌场范围内互认，参保人员在省内办理基本医保关系转移接续时，转入地和转出地均有同病种的，在一个自然年度内共用一个限额标准。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。省外参保人员参保关系转入本市的，门诊慢特病待遇享受资格需重新进行认定。

（五）加强基金监管

1．要强化定点医疗机构在慢特病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查，对于发现的违规违法行为严肃处理。

2．对通过伪造、变更或变造医疗文书等方式骗取门诊慢特病待遇的参保人员，以及对纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，通过倒卖药品获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，按照法律法规严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关处理。

3．加强门诊慢特病的医疗费用审核，引入智能监控，完善审核规则，定期开展监督检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为。